Formulario del Paciente

NUESTRA INFORMACION DE CONTACTO
5202 E. Main St. (105)
Mesa, AZ 85205
(480)218-1328 fax(480)218-1330

1625 N. 87 St.
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(480)429-0026 fax(480)429-0028

8144 E. Cactus Rd. (810)
Scottsdale, AZ 85260
(480)429-0026 fax(480)429-0028

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica, y cómo puede obtener acceso a esta información. Por favor revíselo cuidadosamente.

REGLA GENERAL
Respetamos nuestra obligación legal de mantener privada la información de salud que lo identifica. La ley nos obliga a notificarle sobre nuestras prácticas de privacidad.
En general, solo podemos usar su información de salud en nuestras oficinas o divulgarla fuera de nuestras oficinas, sin permiso por escrito, con fines de tratamiento, pago o operaciones de atención médica. En la mayoría de las demás situaciones, no utilizaremos ni divulgaremos su información de salud al menos que firme un formulario de autorización por escrito. En algunas situaciones limitadas, la ley nos permite o exige que divulguemos su información de salud sin una autorización por escrito.

USOS O DIVULGACIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD
Ejemplos de cómo usamos la información de salud para fines de tratamiento:
– Cuando programamos una cita para usted.
– Cuando nuestros especialistas evalúan su audición.
– Cuando nuestros especialistas recetan audífonos o dispositivos auditivos.
Podemos divulgar su información de salud fuera de nuestra oficina para fines de tratamiento, por ejemplo:
– Si lo derivamos a otro especialista o clínica para recibir servicios.
– Si enviamos una receta para audífonos a otro profesional para que la fabrique.
– Cuando lo llamamos por teléfono para informarle que sus audífonos o dispositivo auditivo están listos para ser recogidos.
En ocasiones, podemos solicitar copias de su información de salud a otro profesional que haya visto antes.
– Podemos usar su información de salud dentro de nuestra oficina o divulgar su información de salud fuera de la oficina para fines de pago. Algunos ejemplos son:
– Cuando nuestro personal le pregunta sobre los planes de atención médica o auditiva a los que puede pertenecer, o sobre otras fuentes de pago por nuestros servicios.
– Cuando preparamos facturas para enviarle a usted o su plan de atención médica.
– Cuando procesamos el pago con tarjeta de crédito y cuando tratamos de cobrar los montos pendientes de pago.
– Cuando las facturas o los reclamos de pago se envían por correo, fax o computadora a usted o su plan de salud.
– Cuando ocasionalmente tenemos que pedirle a una agencia de cobranza o abogado que nos ayude con los montos pendientes de pago.
– Utilizamos y divulgamos su información de salud para operaciones de atención médica de varias maneras. Las operaciones de atención médica se refieren a las funciones administrativas y administrativas que tenemos que hacer para administrar nuestra oficina. Podemos usar o divulgar su información de salud, por ejemplo, auditorías financieras o de facturación, para garantizar la calidad interna, para decisiones personales, para permitir que nuestro especialista participe en planes de atención administrada, para la defensa de asuntos legales, para desarrollar planes de negocios, y para almacenamiento externo nuestros registros.

RECORDATORIOS DE NOMBRAMIENTO
Podemos llamar para recordarle las citas programadas. También podemos llamar para notificarle sobre otros tratamientos o servicios disponibles en nuestra oficina que podrían ayudarlo.

USOS Y DIVULGACIONES SIN AUTORIZACIÓN
En algunas situaciones limitadas, la ley nos permite o exige que usemos o divulguemos su información de salud sin su permiso. No todas estas situaciones se aplicarán a nosotros; algunas pueden nunca suceder en nuestra oficina. Dichos usos o divulgaciones son:
– Una ley estatal o federal que exige cierta información de salud se informa para un propósito específico.
– Fines de salud pública, como la notificación, investigación o vigilancia de enfermedades contagiosas; y avisos hacia y desde la Administración de Drogas y Alimentos con respecto a drogas o dispositivos médicos.
– Divulgación a las autoridades gubernamentales sobre víctimas de sospecha de abuso, negligencia o violencia doméstica.
– Usos y divulgaciones para actividades de supervisión de la salud, como licencias, auditorías de Medicare o Medicaid, o investigación de posibles violaciones de las leyes de atención médica.
– Divulgaciones para procedimientos judiciales y administrativos, como en respuesta a citaciones u órdenes de tribunales o agencias administrativas.
– Divulgación con fines policiales, como proporcionar información sobre alguien que es o se sospecha que es víctima de un delito; para proporcionar información sobre un delito en nuestra oficina; o para reportar un crimen que sucedió en otro lugar.
– Divulgación a un médico forense para identificar a una persona muerta o para determinar la causa de la muerte; o a directores de funerarias para ayudar en el entierro; oa organizaciones que manejan donaciones de órganos o tejidos.
– Usos o divulgaciones para investigaciones relacionadas con la salud.
– Usos o divulgaciones para prevenir una amenaza grave para la salud o la seguridad.
– Usos o divulgaciones para funciones gubernamentales especializadas, tales como la protección del presidente o funcionarios gubernamentales de alto rango; para actividades legales de inteligencia nacional; para fines militares; o para la evaluación y salud de los miembros del servicio exterior.
– Divulgación relacionada con los programas de compensación para trabajadores.
– Divulgación a los socios comerciales que realizan operaciones de atención médica para nosotros y que aceptan mantener la privacidad de su información de salud.

OTRAS DIVULGACIONES
No haremos ningún otro uso o divulgación de su información de salud a menos que firme un formulario de autorización por escrito.

SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN DE SALUD
La ley le otorga muchos derechos con respecto a su información de salud.
– Puede solicitarnos que restrinjamos nuestros usos y divulgaciones para fines de tratamiento (excepto tratamiento de emergencia), pagos o operaciones de atención médica. No tenemos que aceptar hacer esto, pero si lo hacemos, debemos cumplir con las restricciones que desee. Para solicitar una restricción, envíe una solicitud por escrito a Advanced Hearing Group a las direcciones o faxes que se muestran al comienzo de la notificación.
– Puede solicitarnos que nos comuniquemos con usted de manera confidencial, por ejemplo, llamándolo por teléfono al trabajo en lugar de hacerlo a su casa, enviando información de salud por correo a una dirección diferente o utilizando el correo electrónico a su dirección de correo electrónico personal. Aceptaremos estas solicitudes si son razonables y si nos paga algún costo adicional. Si desea solicitar comunicaciones confidenciales, envíe una solicitud por escrito a Advanced Hearing Group a la dirección o los faxes que se muestran al comienzo de este aviso.
– Puede solicitar ver u obtener fotocopias de su información de salud. Por ley, hay pocas situaciones limitadas en las que podemos negarnos a permitir el acceso o la copia. Sin embargo, principalmente, podrá revisar o tener una copia de su información de salud dentro de los 30 días de habernos pedido. Puede que tenga que pagar las fotocopias con anticipación. Si denegamos su solicitud, le enviaremos una explicación por escrito e instrucciones sobre cómo obtener una revisión imparcial de nuestra denegación legal si es necesaria. Por ley, podemos tener una extensión de 30 días para que podamos darle acceso o fotocopias si le enviamos un aviso por escrito de esta extensión. Si desea revisar u obtener fotocopias de su información de salud, envíe una solicitud por escrito a Advanced Hearing Group a la dirección o los faxes que se muestran al comienzo de este aviso.
– Puede solicitarnos que modifiquemos su información de salud si cree que es incorrecta o está incompleta. Si aceptamos, modificaremos la información dentro de los 60 días a partir de la fecha en que nos solicite. Enviaremos la información corregida a las personas que sabemos que obtuvieron la información incorrecta y a otras que usted especifique. Si no estamos de acuerdo, puede escribir una declaración de su posición, y la incluiremos con su información de salud, la enviaremos siempre que hagamos una divulgación permitida de su información de salud. Por ley, podemos tener una extensión de tiempo de 30 días para considerar la solicitud de enmienda si le notificamos por escrito sobre la extensión. Si desea solicitarnos que modifiquemos su información de salud, envíe una solicitud por escrito, incluidos los motivos de la modificación, al Advanced Hearing Group a la dirección o los faxes que se muestran al comienzo de este aviso.
– Puede obtener una lista de las divulgaciones que hemos hecho de su información de salud en los últimos seis años (o un período más corto si lo desea), excepto las divulgaciones con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica, divulgaciones realizadas de acuerdo con un autorización firmada por usted y algunas otras divulgaciones limitadas. Tiene derecho a una lista de este tipo por año sin cargo. Si desea una lista más frecuente, deberá pagarlos por adelantado. Por lo general, responderemos a su solicitud dentro de los 60 días de haberla recibido, pero por ley, podemos tener una extensión de 30 días si le notificamos la extensión por escrito. Si desea una lista, envíe una solicitud por escrito a Advanced Hearing Group a la dirección o los faxes que se muestran al comienzo de este aviso.

NUESTRO AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Por ley, debemos cumplir con los términos de este Aviso de prácticas de privacidad hasta que decidamos cambiarlo. Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento en cumplimiento y según lo permita la ley. Si cambiamos este aviso, las nuevas prácticas de privacidad se aplicarán a su información de salud que nosotros
ya tenemos, así como a la información que podamos generar en el futuro. Si cambiamos nuestro Aviso de Privacidad de Prácticas, publicaremos el nuevo aviso en nuestra oficina y tendremos copias disponibles en nuestra oficina.

QUEJAS
Si cree que no hemos respetado adecuadamente la privacidad de su información de salud, puede presentar una queja por escrito a Advanced Hearing Group a la dirección o los faxes que se muestran al comienzo de este aviso. Si lo prefiere, puede discutir su queja en persona o por teléfono. Las quejas pueden enviarse a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. No tomaremos represalias contra usted si presenta una queja válida.

PARA MÁS INFORMACIÓN
Si desea obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad, llame o visite Advanced Hearing Group a la dirección o los faxes que se muestran al comienzo de este aviso.

Nuestra oficina hace rutinariamente llamadas telefónicas recordatorias para confirmar citas. Si llegamos a un contestador automático, dejaremos un mensaje con el nombre de nuestro consultorio y la hora y fecha de su cita. Si NO desea que le dejemos un mensaje, comuníquese con la recepción.
Cualquier información que nos envíe (fotos, historias, cartas, biografías, notas de agradecimiento, etc.) se convierte en propiedad exclusiva de Advanced Hearing Group.
Nos reservamos el derecho de utilizar información no identificable sobre nuestros clientes para recaudar fondos y con fines promocionales que estén directamente relacionados con nuestro
misión. Los pacientes no serán compensados por el uso de esta información. Puede recibir ofertas de nuestra oficina por correo, correo electrónico o por teléfono con respecto a
servicios / productos que pueden beneficiarlo. Podemos o no recibir compensación financiera de fuentes de terceros para fines de marketing. Los pacientes pueden solicitar específicamente, por escrito, que no se utilice información con fines promocionales; sin embargo, no somos responsables de la lista de correo comprada a bases de datos aleatorias.

Puede solicitar una copia de este Aviso en persona en nuestras oficinas o por teléfono para que se le envíe por correo o por correo electrónico.

El paciente acepta pagar todas las porciones de los servicios prestados en su totalidad en el momento en que los servicios son proporcionados por nuestra oficina.

POLÍTICAS FINANCIERAS DEL PACIENTE
Se requiere que presente una tarjeta de seguro válida y una identificación con foto a pedido en cada visita y según sea necesario durante su atención. Se necesita un número de seguro social para todos los pacientes o el paciente puede convertirse en auto-pago.
Si no cancela o reprograma una cita de servicio de oficina dentro de las 24 horas de anticipación, se puede cobrar un cargo por servicio de $30.00.
Si no cancela o reprograma una evaluación de la audiencia dentro de las 24 horas de anticipación, se aplicará un cargo por servicio de $40.00. Si no cancela o reprograma un examen de balance (VNG) dentro de un aviso de 24 horas, se aplicará una tarifa de servicio de $60.00. Las evaluaciones de audición están programadas de 1 a 1.5 horas y las VNG están programadas de 2.5 horas. Cuando un paciente cancela con poca antelación, no podemos llenar ese espacio en un período de tiempo eficiente, cuando podría haberse entregado a otro paciente que esperaba una apertura.
Si canceló, reprogramó o no mostró al menos tres citas dentro de un período de 12 meses, podemos despedirlo como paciente, ya que esta vez podría haberse dado a otro paciente.
Los saldos pendientes durante 30 días comenzarán a acumular un cargo de servicio mensual del 5%. Si una compañía de seguros no ha pagado dentro de los 60 días posteriores a la facturación, el paciente debe pagar las tarifas y los cargos de servicio pendientes en su totalidad. Los saldos pendientes pueden aplicarse automáticamente a los métodos de pago en archivo. Los pacientes con saldos pendientes pueden ser elegibles para financiamiento. Advanced Hearing Group utiliza una compañía de financiación externa que utilizará un ciclo de facturación de 24 meses sin penalización por pago anticipado, sujeto a las tasas financieras actuales de la compañía.

SEGURO MÉDICO
Facturamos a la mayoría de los transportistas por usted si nos proporciona la documentación adecuada. Cualquier saldo pendiente; los copagos, coseguros, deducibles y beneficios no cubiertos son su responsabilidad. Dado que su acuerdo con su compañía de seguros es privado, no investigamos rutinariamente por qué una compañía de seguros no ha pagado o por qué pagó menos de lo anticipado por su atención.
La verificación de beneficios es responsabilidad del paciente. El rendimiento de las pruebas de diagnóstico, independientemente del resultado, y la extracción del cerumen no son reembolsables.
La no divulgación de una póliza de seguro activa dará como resultado el autopago. Si su seguro secundario no se transfiere, es responsabilidad del paciente presentar estos reclamos. Como cortesía, le proporcionaremos un formulario de reclamo que luego puede enviar a su compañía de seguros. Cualquier reversión/Vrecuperación de reclamos resultará en su responsabilidad financiera inmediata. Cualquier servicio no cubierto se pagará a medida que se preste el servicio. Si el paciente es dependiente, el titular de la tarjeta es financieramente responsable de todos los saldos.

COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES
Si su visita está relacionada con el trabajo, necesitaremos el número de caso y el nombre del transportista antes de su visita para facturar a la compañía de seguros de compensación laboral.

MÉTODOS DE PAGO
Nuestra oficina acepta los siguientes métodos de pago:
Opciones de efectivo, cheques personales, tarjetas de crédito y financiamiento para pacientes para aquellos pacientes que califican.
Para los cheques devueltos, evaluamos un cargo de $30.00. Si no se paga de acuerdo con estos términos, el paciente entiende que nuestra oficina informa a una agencia de cobranza externa. En el caso de que su cuenta sea entregada para cobros, el paciente acuerda pagar todos los cargos adicionales evaluados en el cobro de la deuda. Estos honorarios incluyen los honorarios de la agencia de cobranza y los honorarios de abogados y usted será despedido como paciente. El paciente es en última instancia responsable de todos los honorarios por los servicios. La firma a continuación también servirá como “Firma en el archivo” para todos los tipos de colección.

Su firma indica que ha leído la información en esta hoja y que toda la información que proporcionó está libre de errores. Esto también servirá como “Firma en archivo” para cualquier reclamo de seguro / reclamo de terceros o pago realizado en su cuenta. Por la presente autorizo ​​y solicito que los pagos bajo mi plan de seguro se realicen directamente a Advanced Hearing Group por cualquier servicio que se me brinde. Por la presente doy mi consentimiento para la administración y realización de todos los procedimientos de diagnóstico y / o tratamientos que a juicio de mi especialista puedan ser considerados necesarios y aconsejables. Tengo derecho a una explicación completa antes de cualquier prueba, procedimiento o referencia, y tengo la opción de rechazar dicho tratamiento o buscar más información.